Allegato 1.1)
(inserire la denominazione dell’Organizzazione di Volontariato o Gruppo Comunale)

Oggetto: “D.lgs 1/2018 – L.R. 32/2001 e smi. articolo 3, c.3 bis, lettera a). Criteri e delle modalità attuative per la concessione di contributi per il potenziamento delle dotazioni del Volontariato organizzato di protezione civile iscritti all’Albo Territoriale della Regione Marche.
(il testo dell’oggetto è da riportare nell’oggetto della PEC per l’invio della presente domanda e delle eventuali comunicazioni future)

        Alla Regione del Marche
Direzione Protezione Civile e sicurezza del territorio
Ufficio Volontariato di Protezione Civile
regione.marche.protciv@emarche.it

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il ______/______/_________codice fiscale _____________________________________________
residente in ___________________________________________________________________ n. _______CAP_________ comune ________________________________       provincia ______
in qualità di legale rappresentante dell’OdV _________________________________________________________________________________________________________________________________________________codice fiscale ___________________________________,codice MGO _______________________________ con sede legale in ___________________________________________________ n. ____CAP _________ comune ___________________________________________________ provincia ______

domiciliato/a per la carica presso la sede legale sopra indicata, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità

CHIEDE

di poter accedere all’assegnazione di finanziamento pubblico per la concessione di contributi di cui alla DGR  _________ del______
(barrare e descrivere la/le fornitura/e per cui si chiede il finanziamento. Scegliere un solo Asse di intervento)

Asse di Intervento 1:
•	Contributo mezzi ed attrezzature destinati alle OdV operative nel settore Antincendio Boschivo (AIB);

•	Acquisto di mezzi attrezzati con moduli AIB
•	__________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________
Importo complessivo per il quale si chiede il contributo (IVA inclusa) _____________________ (contributo massimo concedibile a progetto € 42.000,00)
Asse di Intervento 2:
•	Contributo mezzi ed attrezzature destinati alle O.D V 
•	Acquisto potenziamento delle dotazioni di mezzi ed attrezzature 
•	__________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________
Importo complessivo per il quale si chiede il contributo (IVA inclusa) _____________________ (contributo massimo concedibile a progetto € 25.000,00)
DICHIARA CHE

1.	l’Organizzazione è iscritta nell’albo/Elenco territoriale ed inserita nel sistema MGO con il codice ____________;
2.	l’Organizzazione è iscritta al RUNTS (D.Lgs. n. 117/2017) con il codice ________________
3.	le dotazioni richieste sono:

•	già presenti ma obsolete o da sostituire (rottamazione e/o conferimento a rifiuto)
•	non presenti;
•	già presenti;
4.	l’Organizzazione è già in possesso di:

•	una attrezzatura analoga per funzionalità principali;
•	più di una attrezzatura analoga per funzionalità principali;
5.	il progetto presentato con il presente bando non è oggetto di altri finanziamenti pubblici, nazionali e/o comunitari;
6.	l’Organizzazione è in regola con gli obblighi assicurativi dei volontari;
7.	il numero dei volontari AIB formati è di n. __________________ unità; le giornate /uomo sviluppate nella campagna AIB 2022 per le attività NOS sono state di__________ g/u; mentre le giornate/uomo sviluppate nella campagna AIB 2022 per le attività di avvistamento sono state di________ g/u.
(da compilare solo per l’Asse di intervento n. 1)
8.	il numero dei volontari operativi per attività di protezione civile è di n. _______________ unità; 
indicare le attività formative ed esercitative organizzate da questa Direzione a cui ha partecipato;
9.	indicare le attività emergenziali attivate dalla SOUP Regionale
 (da compilare solo per l’Asse di intervento n. 2)
10.	l’Organizzazione ha beneficiato dei seguenti contributi regionali (anni 2020-2021-2022):
             _____________________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

1.	di aver preso piena conoscenza dell’Avviso e delle prescrizioni in esso contenute;
2.	di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 4 del presente bando;
3.	di essere consapevole che l’accertamento della non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, nonché di quelle accluse alla medesima, comporterà l’esclusione dalla procedura, ovvero, in caso di assegnazione del contributo, l’annullamento e/o la revoca dell’assegnazione stessa;
4.	che l’indirizzo PEC a cui inviare qualsiasi comunicazione inerente il bando di cui all’oggetto è il seguente:_____________________________________________________________;
5.	che la parte di progetto non finanziata dal contributo è interamente coperta (compresa IVA e qualsiasi altro onere) e che l’eventuale soggetto cofinanziatore del progetto è il seguente: ________________________________________________________________________

ALLEGA la seguente documentazione:

•	relazione tecnica riportante le motivazioni per le quali si intende procedere all’acquisizione delle dotazioni, contenente tutti gli elementi utili alla valutazione. Nel caso di sostituzione di attrezzatura obsoleta o deteriorata, indicare modello e anno di acquisto del bene da sostituire; 
•	autodichiarazione dell’avvenuto aggiornamento del data base regionale relativo alle risorse e dotazioni (compresi recapiti e mezzi) già in possesso dell’Organizzazione;
•	indirizzo PEC indicazione del Bando di cui all’oggetto con riportata la seguente dicitura “Concessione di contributi ai sensi dell’articolo 3, comma 3 bis lettera a), della L.R. 32/2001 e smi”;
•	indicazione dei contributi pubblici di cui l’Organizzazione è stata a qualsiasi titolo beneficiaria negli ultimi tre anni (non si considerano a tal fine i rimborsi ai sensi degli articoli 39 e 40 del D.Lgs. n. 1/2018); 
•	il numero dei volontari AIB formati e il numero dei volontari AIB operativi;
•	il numero dei volontari formati e il numero dei volontari AIB operativi;
•	dichiarazione riguardante la totale copertura economica e/o il nome del soggetto cofinanziatore del progetto; 
•	preventivo di spesa dettagliato (accompagnato da specifica qualora il bene sia descritto in codici alfanumerici) intestato al beneficiario;
•	autodichiarazione assicurazione volontari e responsabilità civile; 
•	copia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità ai sensi dell’art. 38 DPR n. 445/2000;
DICHIARA

di essere informato che ai sensi del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), i dati raccolti tramite la domanda di accesso al contributo saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale sono stati forniti e con le modalità previste dalla “Informativa generale privacy”, ai sensi dell’art. 13 del citato Regolamento. Inoltre, questi potranno essere comunicati ad altri Enti pubblici facenti parte del Sistema di Protezione civile, quali, a titolo non esaustivo, Amministrazioni provinciali, Prefetture, Vigili del Fuoco.
Luogo e data ___________	Timbro e firma
del Legale Rappresentante dell’OdV
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